Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)

El trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad es un trastorno de origen neurobiológico (Mena , Nicolau , Laia, Tort, & Romero, 2006) presente tanto en adultos como en niños. Está descrita como un patrón persistente o continuo de inatención y-o hiperactividad e impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo de la persona (American Psychiatric Association., 2013), que se caracteriza por:

  • Inatención
  • Hiperactividad e impulsividad
  • Inatento e hiperactivo-impulsivo (combinado)

Así mismo, es fundamental para el diagnóstico de TDAH evaluar que estos síntomas nucleares se presenten:

1. Desde una edad temprana: antes de los 12 años

2. Con una intensidad y frecuencia superior a la normal para la edad y la etapa de desarrollo del niño.

3. Que deterioren o interfieran de forma significativa en el rendimiento del niño en dos o más de los ámbitos de su vida: escolar o laboral, familiar y social.

4. No ser causados por otro problema médico, un tóxico, una droga u otro problema psiquiátrico.

ORIGEN

Aún no se conoce la causa exacta del TDAH. Se sabe que es un trastorno neurobiológico con un indudable componente genético y que existe una alteración en el funcionamiento de dos neurotransmisores cerebrales: la noradrenalina y la dopamina (Unidad de Salud Mental Infantil y Juvenil, 2009).

Existen, además, otros factores de riesgo relacionados, como son circunstancias socioambientales muy adversas, problemas durante el parto, alteraciones neurológicas y déficits sensoriales, entre otros.

COMORBILIDADES

Generalmente, cuando hablamos de comorbilidad, hacemos referencia a esos trastornos que se asocian a lo que es el trastorno primario, es decir, cuando el TDAH está acompañado por algún otro trastorno psiquiátrico.

En el TDAH, en un 80% de los casos puede existir alguna comorbilidad. Entre los más frecuentes, se encuentran los trastornos de conducta, del humor, de ansiedad y otros cuantos en una proporción inferior.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del TDAH es fundamentalmente clínico realizado por un profesional especialista en el tema y debe basarse en una completa historia clínica, que debe recoger la información del mayor número posible de fuentes fiables: el propio niño, los padres, otros familiares, profesores y, en general, cuantas personas tengan un estrecho contacto con el niño. Además de los síntomas propios del TDAH, deben evaluarse otras condiciones que puedan ser relevantes para el diagnóstico y/o el tratamiento: problemas médicos o neurológicos, uso de fármacos, trastornos psiquiátricos, problemas familiares y psicosociales, y posibles alteraciones del lenguaje y del aprendizaje. Existen diferentes clasificaciones que recogen los síntomas del TDAH. Las más utilizadas son la de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM 5) y la de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10). Para el diagnóstico habitual no se precisa exploración complementaria alguna (analítica, electroencefalograma, pruebas de imagen cerebral, etc.).

El procedimiento básico para establecer el diagnóstico comprende:

  • Valoración psicológica: para establecer capacidades y limitaciones del niño.
  • Valoración médica: para destacar o confirmar enfermedades médicas que pudieran explicar los síntomas que presentan.
  • Valoración psicopedagógica: para valorar la presencia de dificultades en el aprendizaje y su éxito escolar.

El psicólogo, neuropsicólogo y/o médico especialista, también tendrá que valorar la presencia o no de otros trastornos asociados.  

PROFUNDIZANDO EN EL TDAH

Anteriormente, en el DSM-IV TR, al TDAH se le clasificaba en tres “subtipos”, sin embargo, bajo la nueva actualización del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-5, DSM-5, desde el 2013 se les denomina presentaciones clínicas. Además, las “presentaciones clínicas” de la persona pueden variar en el transcurso de su vida. Esta modificación describe de mejor manera el efecto del trastorno en el individuo durante las diferentes etapas del ciclo vital.

A continuación, se detalla la clasificación del TDAH según el DSM-5:

A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo, que se caracteriza por (1) y/o (2):

1. Inatención: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales:

Nota: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso en la comprensión de tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (17 y más años de edad), se requiere un mínimo de cinco síntomas.

  1. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades (p. ej., se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se lleva a cabo con precisión).
  2. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (p. ej., tiene dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o la lectura prolongada).
  3. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (p. ej., parece tener la mente en otras cosas, incluso en ausencia de cualquier distracción aparente).
  4. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales (p. ej., inicia tareas, pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad).
  5. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p. ej., dificultad para gestionar tareas secuenciales; dificultad para poner los materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos).
  6. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (p. ej., tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de informes, completar formularios, revisar artículos largos).
  7. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ej., materiales escolares, lápices, libros, instrumentos, billetero, llaves, papeles del trabajo, gafas, móvil).
  8. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir pensamientos no relacionados).
  9. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (p. ej., hacer las tareas, hacer las diligencias; en adolescentes mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).

2. Hiperactividad e impulsividad: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente a las actividades sociales y académicas/laborales:

Nota: Los síntomas no son sólo una manifestación del comportamiento de oposición, desafío, hostilidad o fracaso para comprender tareas o instrucciones. Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años), se requiere un mínimo de cinco síntomas.

  1. Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento.
  2. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (p. ej., se levanta en la clase, en la oficina o en otro lugar de trabajo, o en otras situaciones que requieren mantenerse en su lugar).
  3. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota: En adolescentes o adultos, puede limitarse a estar inquieto.)
  4. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.
  5. Con frecuencia está “ocupado,” actuando como si “lo impulsara un motor” (p. ej., es incapaz de estar o se siente incómodo estando quieto durante un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden pensar que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos).
  6. Con frecuencia habla excesivamente.
  7. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (p. ej., termina las frases de otros; no respeta el turno de conversación).
  8. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (p. ej., mientras espera en una cola).
  9. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (p.ej., se mete en las conversaciones, juegos o actividades; puede empezar a utilizar las cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen otros).

B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años.

C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (p. ej., en casa, en la escuela o en el trabajo; con los amigos o parientes; en otras actividades).

D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de estos.

E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).

En función de los resultados se podrán clasificar las siguientes presentaciones, especificar si:

Presentación combinada: Si se cumplen el Criterio A1 (inatención) y el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.

Presentación predominante con falta de atención: Si se cumple el Criterio A1 (inatención) pero no se cumple el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.

Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) y no se cumple el Criterio A1 (inatención) durante los últimos 6 meses.

Además, se debe especificar si está:

En remisión parcial: Cuando previamente se cumplían todos los criterios, no todos los criterios se han cumplido durante los últimos 6 meses, y los síntomas siguen deteriorando el funcionamiento social, académico o laboral.

Así mismo, especificar la gravedad actual:

Leve: Pocos o ningún síntoma están presentes más que los necesarios para el diagnóstico, y los síntomas sólo producen deterioro mínimo del funcionamiento social o laboral.

Moderado: Síntomas o deterioros funcionales presentes entre “leve” y “grave”.

Grave: Presencia de muchos síntomas aparte de los necesarios para el diagnóstico o de varios síntomas particularmente graves, o los síntomas producen deterioro notable del funcionamiento social o laboral.

A continuación, se detallan los criterios diagnósticos para el trastorno hipercinético según la CIE-10:

La CIE es la Clasificación Internacional de Enfermedades (en inglés, ICD: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) realizada por la Organización Mundial de la Salud.  Actualmente se trabaja con la décima revisión, que se publicó en 1992, pero ya se está trabajando en una nueva versión, la CIE-11. La OMS publica actualizaciones de carácter menor cada año, y actualizaciones más importantes cada tres años. En esta clasificación las enfermedades son agrupadas por categorías y reciben cada una un código. Una de las peculiaridades de la CIE-10 es que se refiere al TDAH como Trastorno Hipercinético.

  • Déficit de atención

1. Frecuente incapacidad para prestar atención a los detalles junto a errores por descuido en las labores escolares y en otras actividades.

2. Frecuente incapacidad para mantener la atención en las tareas o en el juego.

3. A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice.

4. Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras misiones.

5. Disminución de la capacidad para organizar tareas y actividades.

6. A menudo evita o se siente marcadamente incómodo ante tareas como los deberes escolares, que requieren un esfuerzo mental mantenido.

7. A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividades, como material escolar, libros, etc.

8. Fácilmente se distrae ante estímulos externos.

9. Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias.

  • Hiperactividad

1. Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies, o removiéndose en su asiento.

2. Abandona el asiento en el aula o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado.

3. A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas.

4. Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse tranquilamente en actividades lúdicas.

5. Persistentemente exhibe un patrón de actividad excesiva que no es modificable sustancialmente por los requerimientos del entorno social.

  • Impulsividad

1. Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas completas.

2. A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situaciones en grupo.

3. A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros.

4. Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situaciones sociales.

La CIE-10 establece que, para realizar el diagnóstico de TDAH, el paciente cumpla:

  • 6 de los síntomas descritos en el apartado “Déficit de Atención”
  • 3 de los síntomas descritos en el apartado “Hiperactividad”
  • 1 de los síntomas descritos en el apartado “Impulsividad”

Estos síntomas deben además estar presentes antes de los 7 años y darse en dos o más aspectos de la vida del niño (escolar, familiar, social), y afectar negativamente a su calidad de vida. Tampoco se considerará el diagnóstico de Trastorno Hipercinético si cumple los criterios de: trastorno generalizado del desarrollo, episodio depresivo o trastorno de ansiedad.

TRATAMIENTO MULTIMODAL

El tratamiento que ha demostrado mayor efectividad (Multimodal Treatment of Children with ADHD, MTA [EE.UU., 1999]) es el que combina los siguientes componentes (por esta razón se llama multimodal).

El tratamiento del TDAH incluye TRES pilares básicos (Unidad de Salud Mental Infantil y Juvenil, 2009):

Tratamiento psicológico dirigido a padres, profesores y niños

• Información sobre el trastorno.

• Estrategias de manejo de la conducta.

• Estrategias de comunicación para mejorar la relación con su hijo/alumno.

• Estrategias para aumentar el propio autocontrol del niño con TDAH.

Tratamiento farmacológico

El objetivo de la medicación es hacer remitir los síntomas básicos del trastorno. Los medicamentos más eficazmente utilizados son los estimulantes. Su eficacia y seguridad han

sido ampliamente estudiados durante décadas. En la mayoría de los casos suelen ser tratamientos de larga duración (años) y facilitan tanto el correcto desarrollo intelectual,

social y familiar, como la eficacia de otras terapias psicopedagógicas, de manejo de conducta, de comunicación social, etc.

Tratamiento psicopedagógico

Dirigido a mejorar las habilidades académicas del niño y el comportamiento mientras estudia o hace los deberes, también pretende instaurar un hábito de estudio al niño que no lo tiene.

Podemos encontrar individuos que muestren características de déficit de atención y/o impulsividad/hiperactividad, pero que no representan ningún tipo de dificultad o impedimento en su vida social, académica, familiar y personal.

Es decir, personas que han aprendido estrategias para manejarse y no requieren tratamiento, pues están perfectamente adaptados a su entorno.

• Un tratamiento combinado –correctamente pautado– y de
instauración precoz puede ofrecer nuevas perspectivas a la vida del niño y a su futuro.
• Actitudes como «vamos a esperar que ya madurará…»; «sólo es un niño vago y travieso», etc. pueden, en cambio, estar restando oportunidades a su futuro.

ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS PARA EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

Atención

Algunos consejos útiles serían los siguientes:

• Mantener una situación estructurada en la casa, con horarios constantes y evitando estímulos demasiado llamativos.

• Alejarle de los estímulos que pueden distraer su atención. Al principio quedarnos con ellos haciendo actividades que requieran un nivel de atención elevado, e ir retirándonos y dejándoles solos cada vez más tiempo.

• Cuando parece que no oye lo que se le dice, sujetarle la cabeza con las manos, mantener la mirada y hablarle con voz suave, sin enfadarse, pero firme (utilizar el contacto físico para atraer su atención). Después, pedirle que repita lo que se le ha dicho y si no lo recuerda, volver a repetirle el mensaje de la misma manera.

Autoinstrucciones

Los niños con TDAH requieren ser instruidos en mediadores verbales (pensamientos en forma de frases para hablarse a sí mismo) para que utilicen su lenguaje verbal con el objeto de que regulen su conducta.

En el aprendizaje de la ejecución de dichos pensamientos, para la realización de la tarea intervienen los padres, los profesores y los terapeutas, actuando como modelos.
Primero van ejecutando la actividad, dándose instrucciones a sí mismos en voz alta. Posteriormente, dan orientaciones en voz alta al niño y, finalmente, van haciendo la tarea con instrucciones cada vez más encubiertas.

Tomado de: Orjales I, Polaino A. Programas de intervención cognitivo-conductual para niños con déficit de atención con hiperactividad. Madrid: Editorial Cepe; 2000. (Unidad de Salud Mental Infantil y Juvenil, 2009)

Impulsividad

¿Cuándo es impulsiva una conducta?

• Cuando se realiza sin tener en cuenta las consecuencias de la conducta.

• Cuando se realiza algo que va a provocar un resultado negativo.

• Cuando la conducta no tiene un objetivo claramente determinado para el que la lleva a cabo. No es conducta impulsiva aquella que se realiza para llamar la atención o establecer una lucha de poder o algún beneficio material.

Indicaciones para modificar una conducta impulsiva:

1. Proporcionar normas para que el niño sepa en cada m omento qué debe hacer y qué no debe hacer. Las instrucciones deben ser:

• Claras y específicas.

• Comprensibles (lenguaje adaptado al niño y haciendo uso de términos concretos).

• No deben entrar en contradicción unas con otras.

• Cortas.

• Deber ser en un número reducido (si se proporcionan muchas instrucciones, el niño necesitará más tiempo, recursos, etc., para poder seguirlas).

• Deben darse de una en una y espaciadas en el tiempo.

• No deben acompañarse de contacto físico instigador.

2. Cuando se va a un lugar en el que hay muchas personas, es conveniente darle algunas pautas breves, claras y concretas de comportamiento.

Si se pone nervioso en un lugar público por el exceso de estimulación, llevarle a un lugar tranquilo, a ser posible donde no haya otras personas, y dejar que se calme. Reforzar su esfuerzo y hacerle ver que es capaz de seguir las reglas.

3. Comunicarle con suficiente antelación cualquier cambio de rutina.

El objetivo es que el niño, en un entorno con muchos estímulos, algunos desordenados, otros deseados, otros rechazables, etc., lleve a cabo sus obligaciones intentando que aprenda a seguir instrucciones, demorar la gratificación e inhibir el primer impulso.

Actividades antihiperactividad

Son distintas tareas que tienen características específicas apropiadas para los niños con TDAH. Son juegos, actividades, etc., de índole lúdica, que aportan un marco de aprendizaje adecuado. Suelen introducirse en terapias grupales, pero pueden practicarse también en casa.

Estas tareas implican el uso de las estrategias para el tratamiento de la atención e impulsividad, manteniendo al niño ocupado en una actividad no disruptiva y motivante.

El objetivo final es el fomento del autocontrol. Se han seleccionado, entre otros, los siguientes juegos y actividades:

• Jugar a buscar palabras que empiezan por…

• Mirarse en el espejo.

• Hacer puzzles.

• Buscar semejanzas y diferencias entre dibujos.

• Juegos de construcciones.

• Laberintos.

• Localizar errores en ilustraciones.

La utilización de estas estrategias conductuales y cognitivas requiere tener en cuenta las necesidades de los niños con TDAH:

• Tienen una mayor necesidad de búsqueda de novedad.

• Su interés suele centrarse en lo inmediato, en el «aquí y ahora».

• Suelen preferir realizar frecuente actividad física.

• Necesitan ayuda para concentrarse.

• Requieren un ambiente estructurado.

• Suelen requerir más tiempo para realizar las tareas escolares.

• Suelen precisar información abundante e inmediata sobre lo que hacen.

Para ello:

• Asigne períodos de trabajo cortos.

• Establezca metas a corto plazo.

• A veces requieren que se les repita el mensaje utilizando nuevas palabras o dándoles alguna señal o dibujo (no es útil decirles «ya te lo he dicho»).

• Estimule los pequeños progresos.

• Enumere las instrucciones de una en una.

• Cuando se haya bloqueado en la resolución de una dificultad, dele opciones para solucionar el problema.

• Involúcrelo en actividades de grupo; mejorará su autocontrol y reforzará

su autoestima.

Orientaciones para los padres

Los padres necesitan una serie de normas claras y precisas para regular el comportamiento de sus hijos. Las normas básicas de estas reglas son:

• Que sean estables: el cumplimiento-incumplimiento de las reglas siempre ha de tener las mismas consecuencias

• Que sean consistentes: las reglas no cambian de un día para otro.

• Que sean explícitas: las reglas son conocidas y comprendidas por ambas partes (padres y niño).

• Que sean predecibles: las reglas están definidas antes de que se incumplan, no después.

Cómo reconocer y tratar conductas inadecuadas

Con frecuencia, los niños presentan conductas inadecuadas. Algunas de estas conductas tienen como origen determinadas creencias erróneas de los niños sobre ellas. En su deseo de sentirse integrados y «pertenecientes » a su grupo, los niños atribuyen significados erróneos a conductas llevadas a cabo por ellos mismos. Es importante saber reconocer estas conductas y la mejor manera de manejarlas. Algunos ejemplos frecuentes en la vida cotidiana son los que se muestran en la siguiente tabla:

(Unidad de Salud Mental Infantil y Juvenil, 2009)

Referencias

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, D.C: American Psychiatric Association.

Mena , B., Nicolau , R., Laia, S., Tort, P., & Romero, B. (2006). El alumno con TDAH. España: Mayo.

Unidad de Salud Mental Infantil y Juvenil. (2009). Trastorno por déficitde atención con hiperactividad. Barecelona: Glosa, S.L.

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